近日，撫州市應(yīng)急管理局發(fā)布《南城縣生活垃圾填埋場(chǎng)“6.4”事故調(diào)查報(bào)告》。

2022年6月4日8點(diǎn)10分左右，位于南城縣萬坊鎮(zhèn)的南城縣生活垃圾填埋場(chǎng)庫區(qū)外西南側(cè)的溢流池在進(jìn)行清淤作業(yè)過程中發(fā)生1起中毒和窒息事故，造成4人死亡。

根據(jù)檢測(cè)鑒定結(jié)果以及專家對(duì)南城縣城市管理局提供的生活垃圾填埋場(chǎng)一期、二期項(xiàng)目（武漢華中科大建筑設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì)）部分圖紙以及三期項(xiàng)目（唐山市規(guī)劃建筑設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì)）圖紙分析，判定本次事故直接原因?yàn)椋荷罾盥駡?chǎng)的防滲膜滲漏，填埋場(chǎng)內(nèi)產(chǎn)生的硫化氫氣體進(jìn)入地表水導(dǎo)排系統(tǒng)，通過地表水導(dǎo)排暗管擴(kuò)散至溢流池，在清淤作業(yè)時(shí)溢流池淤泥中硫化氫上升以及地表水導(dǎo)排暗管中硫化氫擴(kuò)散，致使作業(yè)人員中毒和窒息。

南城縣生活垃圾填埋場(chǎng)“6.4”事故調(diào)查報(bào)告

2022年6月4日8點(diǎn)10分左右，位于南城縣萬坊鎮(zhèn)的南城縣生活垃圾填埋場(chǎng)庫區(qū)外西南側(cè)的溢流池在進(jìn)行清淤作業(yè)過程中發(fā)生1起中毒和窒息事故，造成4人死亡。

事故發(fā)生后，省、市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，省政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)以及撫州市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)先后作出批示，要求查明事故原因，吸取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步壓實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，守住不發(fā)生重大事故的紅線。市政府主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)先后趕赴南城縣指導(dǎo)部署事故處理和善后工作。

2022年6月7日，撫州市人民政府成立由市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)譚贛明任組長(zhǎng)，市應(yīng)急管理局，市公安局、市總工會(huì)、市城市管理局以及南城縣人民政府等單位人員組成的南城縣生活垃圾填埋場(chǎng)“6.4”事故調(diào)查組，同時(shí)聘請(qǐng)了環(huán)保、城市運(yùn)行、危險(xiǎn)化學(xué)品等方面專家全面開展事故調(diào)查。江西省安全生產(chǎn)委員會(huì)依據(jù)《江西省生產(chǎn)安全事故提級(jí)調(diào)查與掛牌督辦辦法（試行）》對(duì)該事故進(jìn)行掛牌督辦。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”原則，經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查詢問、查閱資料、采樣化驗(yàn)和專家的分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，分清了事故責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)單位和人員的處理建議，針對(duì)暴露出的問題提出了整改和防范措施。

一、事故發(fā)生單位概況

（一）事故單位基本情況

1.南城縣城市管理局，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：11361122MB1A70798B，法定代表人：柯國林，為南城縣政府正科級(jí)工作部門，內(nèi)設(shè)有辦公室（行政審批股）、市容管理股、市政管理股、園林綠化管理股等4個(gè)股室，有南城縣市政公用事業(yè)服務(wù)中心、南城縣市場(chǎng)開發(fā)事務(wù)中心以及南城縣城市管理綜合執(zhí)法大隊(duì)等3個(gè)下屬事業(yè)單位。

2.南城縣市政公用事業(yè)服務(wù)中心，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為：12361122MB1N186412，法定代表人：黃凱，成立時(shí)間：2021年4月1日，整合了原南城縣城市管理局、南城縣市政公用設(shè)施管理所、南城縣環(huán)境衛(wèi)生管理所、南城縣園林管理所、南城縣公園廣場(chǎng)管理所、南城縣農(nóng)村生活垃圾處理服務(wù)中心等單位職能，為南城縣城市管理局下屬的副科級(jí)公益一類事業(yè)單位，主要承擔(dān)南城縣城市排水、市政設(shè)施、市容環(huán)衛(wèi)、園林綠化等市政公用事業(yè)的行業(yè)管理職責(zé)，內(nèi)設(shè)園林管理股、環(huán)境衛(wèi)生管理股、市政設(shè)施管理股、城市照明管理股、公園廣場(chǎng)管理股以及生活垃圾填埋場(chǎng)等6個(gè)股室（組織機(jī)構(gòu)見圖1）。其中生活垃圾填埋場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)為潘桂芳，事故發(fā)生前共有工作人員18名，其中在編人員6名，長(zhǎng)期聘用人員12名。

（二）事故發(fā)生地基本情況

南城縣生活垃圾填埋場(chǎng)位于撫州市南城縣萬坊鎮(zhèn)南坑村，距城區(qū)約11km，填埋場(chǎng)總占地面積約220畝，總填埋容積為155萬立方米（垃圾填埋場(chǎng)示意圖見圖2），其中填埋一區(qū)庫容為50萬立方米（一期項(xiàng)目建設(shè)），填埋二區(qū)庫容為40萬立方米（三期項(xiàng)目建設(shè)），填埋三區(qū)庫容為65萬立方米（二期項(xiàng)目建設(shè)），項(xiàng)目建設(shè)共分三期，總投資為5075.395萬元。其中，一期項(xiàng)目總投資641.663萬元，設(shè)計(jì)單位為華中科大建筑設(shè)計(jì)研究院、施工單位為江西建設(shè)工程有限公司，監(jiān)理單位為江西恒信建設(shè)監(jiān)理咨詢有限公司，項(xiàng)目于2010年開始建設(shè)；二期項(xiàng)目總投資1183.505萬元，設(shè)計(jì)單位為華中科大建筑設(shè)計(jì)研究院、施工單位為寶龍建設(shè)集團(tuán)有限公司，監(jiān)理單位為江西中煤建設(shè)集團(tuán)有限公司，項(xiàng)目于2011年開始建設(shè)。2012年垃圾填埋場(chǎng)開始試運(yùn)行，2016年10月垃圾填埋場(chǎng)通過驗(yàn)收（一期、二期項(xiàng)目一起驗(yàn)收）；三期項(xiàng)目總投資3250.227萬元，施工單位為江西宏龍建設(shè)工程有限公司，監(jiān)理單位為誠信佳項(xiàng)目管理有限責(zé)任公司，項(xiàng)目于2020年開始建設(shè)，2021年10月通過驗(yàn)收。

（三）南城縣黨委、政府及部門安全生產(chǎn)工作開展情況

1.南城縣黨委、政府安全生產(chǎn)工作開展情況。南城縣黨委、政府組織學(xué)習(xí)了習(xí)近平總書記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，對(duì)省委、省政府和市委、市政府關(guān)于安全生產(chǎn)工作一系列決策部署進(jìn)行了貫徹落實(shí)。2022年以來，在縣委常委會(huì)、縣政府常務(wù)會(huì)以及其他場(chǎng)合，南城縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)先后29次強(qiáng)調(diào)安全生產(chǎn)工作。出臺(tái)了《南城縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任清單》，把安全生產(chǎn)納入南城縣黨政班子成員職責(zé)清單，推動(dòng)安全生產(chǎn)工作黨政同責(zé)、齊抓共管。但在具體抓安全生產(chǎn)工作落實(shí)中，縣委、縣政府對(duì)各部門落實(shí)安全生產(chǎn)工作存在督導(dǎo)檢查不到位的問題。

2.南城縣城市管理局安全生產(chǎn)工作開展情況。南城縣城市管理局落實(shí)安全生產(chǎn)工作有差距，南城縣市政公用事業(yè)服務(wù)中心成立以來，南城縣城市管理局未對(duì)服務(wù)中心安全生產(chǎn)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，未督促其建立健全安全生產(chǎn)管理制度；雖多次組織人員到南城縣垃圾填埋場(chǎng)進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，但檢查工作浮于表面，未發(fā)現(xiàn)垃圾填埋場(chǎng)無從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)記錄、無生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位、有限空間作業(yè)管理制度未執(zhí)行到位等問題。（南城縣城市管理局安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)見圖3）

3.南城縣市政公用事業(yè)服務(wù)中心安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)情況。南城縣市政公用事業(yè)服務(wù)中心為南城縣生活垃圾填埋場(chǎng)安全生產(chǎn)主體責(zé)任單位，服務(wù)中心雖然成立了安全生產(chǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，但未梳理統(tǒng)籌本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)修訂和完善本單位安全生產(chǎn)管理制度，未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案并定期演練；未建立安全教育培訓(xùn)制度。服務(wù)中心的安全生產(chǎn)工作仍然由各內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)自行開展。

南城縣生活垃圾填埋場(chǎng)配備了兼職的安全管理人員，但安全生產(chǎn)管理制度不完善，無從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)記錄；事發(fā)溢流池未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未設(shè)置有限空間安全告知牌；有限空間作業(yè)中未按照有限空間安全作業(yè)的規(guī)定進(jìn)行施工作業(yè)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2022年6月2日，南城縣生活垃圾填埋場(chǎng)職工朱某（長(zhǎng)期聘用人員）對(duì)西南方向庫區(qū)外的溢流池（長(zhǎng)2m*寬2m*深3m，見圖4）進(jìn)行巡查時(shí)發(fā)現(xiàn)池內(nèi)泥沙已經(jīng)掩蓋了池內(nèi)抽沙泵，抽沙泵不能正常工作，需進(jìn)行泥沙清理，朱某立即將該情況報(bào)告潘某，潘某和蔡某（南城縣市政公用事業(yè)服務(wù)中心在編人員）等人商議，端午節(jié)后天晴時(shí)由吳某（長(zhǎng)期聘用人員）邀請(qǐng)臨聘人員對(duì)溢流池內(nèi)的泥沙進(jìn)行徹底的清理。

6月4日早上7點(diǎn)左右，吳某邀請(qǐng)鄭某（臨時(shí)聘用人員）和鐘某（臨時(shí)聘用人員）來到溢流池準(zhǔn)備進(jìn)行清淤作業(yè)。8點(diǎn)左右，鄭某開始進(jìn)入溢流池內(nèi)作業(yè)，吳某站在木質(zhì)梯子上，鐘某在溢流池邊上，約十分鐘后，鄭某突然暈倒在池內(nèi)，吳某見狀立即從梯子上下來進(jìn)行救援，隨即暈倒在池內(nèi)，溢流池邊上的鐘某見狀立即跑到垃圾壩上向填埋二區(qū)正在進(jìn)行施工作業(yè)的人員進(jìn)行呼救，約十分鐘后，蔡某、胡某（南城縣澤鑫建設(shè)有限公司員工）、王某（長(zhǎng)期聘用人員）、徐某（長(zhǎng)期聘用人員）、龔某（南城縣澤鑫建設(shè)有限公司員工）等人先后趕到溢流池邊上，蔡某進(jìn)入溢流池開展救援，隨即暈倒在池內(nèi)，胡某見蔡某暈倒在溢流池內(nèi)，隨即進(jìn)入溢流池進(jìn)行救援，也暈倒在池內(nèi)，龔某見狀立即撥打了110、120以及119等救援電話（8點(diǎn)26分左右）。

（二）現(xiàn)場(chǎng)救援情況

接到救援電話后，8點(diǎn)56分左右南城縣消防救援大隊(duì)、120醫(yī)護(hù)人員先后趕到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行救援，南城縣消防救援大隊(duì)到現(xiàn)場(chǎng)采取排水、強(qiáng)制送風(fēng)、直立下井等一系列救援措施，9時(shí)19分左右，將以上4名人員救出溢流池（均處于昏迷狀態(tài)）送至安全地帶，120醫(yī)護(hù)人員立即對(duì)被救人員進(jìn)行搶救，其中吳某和鄭某當(dāng)場(chǎng)死亡，蔡某、胡某送醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。

（三）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，南城縣及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急處置預(yù)案，縣委、縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門主要負(fù)責(zé)人第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮救援，并成立事故調(diào)查組、綜合協(xié)調(diào)組、善后處置組、穩(wěn)控工作組、輿情管控組等工作專班。

接到南城縣事故報(bào)告后，撫州市政府主要領(lǐng)導(dǎo)及分管領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴南城縣指導(dǎo)部署事故處理和善后工作。省住建廳、省應(yīng)急管理廳等職能部門也先后趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)開展應(yīng)急處置及隱患排查工作。

（四）處置評(píng)估情況

本次事故第一個(gè)死者鄭某暈倒在溢流池內(nèi)時(shí)，吳某、蔡某、胡某等三人先后盲目進(jìn)入溢流池進(jìn)行救援，南城縣生活垃圾垃圾填埋場(chǎng)現(xiàn)場(chǎng)救援措施不當(dāng)，以至傷亡人員擴(kuò)大。

接到事故報(bào)告后，南城縣政府及時(shí)啟動(dòng)應(yīng)急處置預(yù)案，成立五個(gè)工作專班，公安、應(yīng)急、消防、衛(wèi)生、環(huán)保和屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)等部門快速響應(yīng)，積極做好善后維穩(wěn)工作，善后處置有力，措施得當(dāng)，整個(gè)過程沒有發(fā)生社會(huì)不穩(wěn)定事件。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

經(jīng)事故調(diào)查組核實(shí)，南城縣生活垃圾填埋場(chǎng)“6.4”中毒和窒息事故，共計(jì)造成4人死亡，死亡人員基本情況如下：

1.吳某，男，60歲，籍貫：江西省撫州市南城縣萬坊鎮(zhèn)南坑村連坊組12號(hào)，身份證號(hào)：3625221962XXXX3032。

2.鄭某，男，60歲，籍貫：江西省撫州市南城縣萬坊鎮(zhèn)南坑村池新二區(qū)28號(hào)，身份證號(hào)：3625221962XXXX3013。

3.蔡某，男，49歲，籍貫：江西省撫州市南城縣建昌鎮(zhèn)幸福巷28號(hào)1戶，身份證號(hào)：3625221973XXXX0019。

4.胡某，男，54歲，籍貫：江西省撫州市南城縣龍湖鎮(zhèn)竺由村南山組24號(hào)2戶，身份證號(hào)：3625221968XXXX6017。

（二）經(jīng)濟(jì)損失情況

依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1968）規(guī)定，本次事故直接經(jīng)濟(jì)損失約409萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故直接原因

2022年6月8日，江西中測(cè)檢測(cè)技術(shù)有限公司對(duì)發(fā)生事故的溢流池及下游雨水排放口進(jìn)行取樣并進(jìn)行檢測(cè)鑒定（見圖5和圖6），經(jīng)檢測(cè)（檢測(cè)報(bào)告編號(hào)：B2206018Z1，見圖7）溢流池洞口攪拌后硫化氫濃度為171mg/m3，超過GB14554-93標(biāo)準(zhǔn)限值（標(biāo)準(zhǔn)值0.06mg/m3）2850倍，超過中國MAC限值（標(biāo)準(zhǔn)值10mg/m3）17.1倍。

根據(jù)檢測(cè)鑒定結(jié)果以及專家對(duì)南城縣城市管理局提供的生活垃圾填埋場(chǎng)一期、二期項(xiàng)目（武漢華中科大建筑設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì)）部分圖紙以及三期項(xiàng)目（唐山市規(guī)劃建筑設(shè)計(jì)研究院設(shè)計(jì)）圖紙分析，判定本次事故直接原因?yàn)椋荷罾盥駡?chǎng)的防滲膜滲漏，填埋場(chǎng)內(nèi)產(chǎn)生的硫化氫氣體進(jìn)入地表水導(dǎo)排系統(tǒng)，通過地表水導(dǎo)排暗管擴(kuò)散至溢流池，在清淤作業(yè)時(shí)溢流池淤泥中硫化氫上升以及地表水導(dǎo)排暗管中硫化氫擴(kuò)散，致使作業(yè)人員中毒和窒息。

（二）事故間接原因

1.生活垃圾填埋場(chǎng)。對(duì)溢流池風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，未設(shè)置有限空間安全告知牌、未對(duì)溢流池清淤作業(yè)人員開展安全教育培訓(xùn)；在有限空間作業(yè)中未按照有限空間安全作業(yè)的規(guī)定進(jìn)行施工作業(yè)。

2.南城縣市政公用事業(yè)服務(wù)中心。安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，未制定和完善本單位安全生產(chǎn)管理制度，未督促南城縣垃圾填埋場(chǎng)對(duì)溢流池進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)，未組織開展安全教育培訓(xùn)，未制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案并定期演練，對(duì)生活垃圾填埋場(chǎng)未按照有限空間安全作業(yè)的規(guī)定進(jìn)行施工作業(yè)問題失察。

3.南城縣城市管理局。作為垃圾填埋場(chǎng)行業(yè)主管部門，對(duì)南城縣垃圾填埋場(chǎng)安全生產(chǎn)監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不足，落實(shí)行業(yè)安全監(jiān)管責(zé)任不到位，對(duì)南城縣市政公用事業(yè)服務(wù)中心未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，南城縣生活垃圾填埋場(chǎng)“6.4”事故類別為中毒和窒息事故，事故性質(zhì)為較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）對(duì)公職人員責(zé)任認(rèn)定及處理建議

對(duì)于在事故調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)的部門履職方面的問題及相關(guān)材料，已移交市紀(jì)委市監(jiān)委，對(duì)相關(guān)責(zé)任單位責(zé)任人問責(zé)意見，由市紀(jì)委市監(jiān)委提出。

（二）其他問責(zé)建議

1.南城縣委、縣政府就南城縣生活垃圾填埋場(chǎng)“6.4”事故一事向撫州市市委、市政府作深刻書面檢查。

2.南城縣城市管理局就南城縣生活垃圾填埋場(chǎng)“6.4”事故一事向南城縣人民政府作深刻書面檢查。

3.南城縣城市管理局市政公用事業(yè)服務(wù)中心就南城縣生活垃圾填埋場(chǎng)“6.4”事故一事向南城縣城市管理局黨委作深刻書面檢查。

4.南城縣委、縣政府取消南城縣城市管理局2022年度評(píng)優(yōu)評(píng)先資格。

六、事故防范和整改措施

針對(duì)這起事故暴露的突出問題，進(jìn)一步強(qiáng)化安全生產(chǎn)工作，有效防范類似事故再次發(fā)生，提出如下措施建議：

（一）撫州市城市運(yùn)行安全專業(yè)委員會(huì)、撫州市城市管理局要定期對(duì)全市范圍內(nèi)開展城市運(yùn)行行業(yè)領(lǐng)域安全生產(chǎn)大檢查，督促各城市運(yùn)行行業(yè)領(lǐng)域管理單位建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制、定期開展風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及安全教育培訓(xùn)、制定有限空間作業(yè)管理制度及有限空間作業(yè)安全事故專項(xiàng)應(yīng)急預(yù)案并定期演練。

（二）南城縣政府要認(rèn)真貫徹落實(shí)國務(wù)院安委會(huì)制定部署的安全生產(chǎn)十五條硬措施和省五十條、市七十條具體措施，落實(shí)地方政府安全生產(chǎn)責(zé)任和部門安全監(jiān)管責(zé)任。南城縣各負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門要嚴(yán)格按照江西省安委辦印發(fā)的《關(guān)于江西省生產(chǎn)經(jīng)營單位落實(shí)一線從業(yè)人員安全生產(chǎn)責(zé)任的指導(dǎo)意見》（贛安辦字〔2022〕27號(hào)）文件要求，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，做到安全警示教育到位、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)管控到位、隱患排查治理到位，不斷提升生產(chǎn)經(jīng)營單位安全管理水平和事故防范能力。

（三）南城縣政府要加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目的資料管理工作；要組織專業(yè)機(jī)構(gòu)（或人員）對(duì)南城縣垃圾填埋場(chǎng)進(jìn)行安全隱患排查，對(duì)生活垃圾填埋場(chǎng)的防滲膜滲漏、填埋場(chǎng)內(nèi)產(chǎn)生的硫化氫氣體泄露問題制定整改方案，落實(shí)整改措施。

（四）南城縣安全生產(chǎn)委員會(huì)各成員單位要充分發(fā)揮新聞媒體作用，用足用好各類宣傳載體，持續(xù)抓好安全生產(chǎn)宣傳教育工作，針對(duì)性開展典型案例警示教育，以案說法、以案促改，向公眾普及安全生產(chǎn)知識(shí)，提高社會(huì)公眾的安全生產(chǎn)意識(shí)，提升從業(yè)人員的自我保護(hù)能力。

（五）責(zé)令南城縣城市管理局督促南城縣市政公用事業(yè)服務(wù)中心建立健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制及安全隱患排查制度，定期開展風(fēng)險(xiǎn)隱患辨識(shí)及安全教育培訓(xùn)，完善并落實(shí)有限空間作業(yè)管理制度，制定生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案并定期演練，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。